ВВЕДЕНИЕ PRP МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К СЕРЬЕЗНЫМ НАРУШЕНИЯМ ЗРЕНИЯ

24.12.2020

Одними из наиболее грозных осложнений, связанных с введением филлеров, являются нарушение зрение и слепота. Это связано с попаданием материала филлера в сосудистую сеть глаза, что приводит к окклюзии и ишемическим осложнениям. Первый описанный случай внезапной потери зрения после введения кортикостероидов в очаги алопеции на волосистой части головы был описан в 1963 г. За последующий период накопился ценный клинический опыт диагностики, лечения и профилактики ишемических осложнений после введения филлеров в различные зоны лица. В 2015 г. группой китайских ученых был проведен анализ клинических случаев слепоты и нарушений зрения после инъекций в мягкие ткани лица, содержащихся в базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed).

Исследователям удалось обнаружить 75 подобных случаев, из них:

около 50% были связаны с введением аутологичной жировой ткани (в данной группе пациентов была выше частота инсультов, менее благоприятный прогноз при зрительных нарушениях);
20% — при введении гиалуроновой кислоты;
7% — при введении коллагена;
5% — при введении кортикостероидов.

Густые, когезионные вещества теоретически должны иметь меньшую вероятность эмболии, в отличие от маслянистых жидкостей (инъекции жира, силиконовое масло) или растворов частиц (стероидные суспензии). Кроме того, размер частиц и количество наполнителя также могут влиять на риск эмболизации.

Анализ данных позволил выделить характерные особенности проведенных процедур и сформулировать ряд практических рекомендаций, позволяющих снизить вероятность таких осложнений введения филлеров, как слепота и нарушения зрения.

К самым опасным по риску осложнений зонам лица были отнесены:

область глабеллы (зона коррекции в 45% проанализированных случаев);
спинка носа (25%);
носогубная складка (19%).

Филлер был введен сразу в нескольких зонах у 11% пациентов.

У 24% (18 пациентов) был диагностирован инсульт, подтвержденный магнитно-резонансной томографией (МРТ), у 11 из них присутствовала неврологическая симптоматика, такая как контралатеральная гемиплегия или слабость, дизартрия или афазия.

Отмеченные в качестве наиболее опасных зоны характеризуются развитой сосудистой сетью. Знание сосудистой системы лица является базовым для снижения риска ишемических осложнений. Центральная артерия сетчатки (ЦАС) — это ветвь глазной артерии. Глазная артерия соединяется с надглазничной, надблоковой, дорсальной носовой и слезной артериями, которые снабжают глазную область, лоб, нос и слезную железу соответственно. Эти артерии являются частью системы внутренней сонной артерии. Лицевая, угловая, подглазничная и височная поверхностные артерии, снабжающие носогубную и нососкуловую борозды, среднюю часть лица и висок соответственно, являются частью системы наружных сонных артерий. Между двумя системами существуют анастомозы.

Как сказано выше, одно из самых опасных мест введения — область глабеллы. При инъекции препарата в данных зонах может произойти повреждение стенки дистальной артерии, надглазничной или надблоковой. Если сила, с которой осуществляется инъекция, превысит систолическое артериальное давление, частицы препарата будут вытолкнуты в глазную артерию и могут попасть в центральную артерию сетчатки в месте ее отхождения от глазной артерии. В журнале «Инъекционные методы в косметологии» №1-2019 мы публиковали целую подборку материалов по теме офтальмологических осложнений процедур, связанных с инъекциями филлеров, и рекомендуем прочитать ее всем, кто выполняет подобные манипуляции.

Схематическое изображение антероградного или ретроградного перемещения эмболов филлера (Thye K., et al., 2016)

Однако оказалось, что не только филлеры могут вызвать такие осложнения — в недавней статье, опубликованной в журнале Neuroophthalmology, рассказывается о зарегистрированных случаях нарушения зрения, связанных с введением PRP. Авторы описывают четырех пациентов, у которых была внезапная болезненная потеря зрения сразу после инъекции богатой тромбоцитами плазмы, которая вводилась с целью омоложения лица.

Всем женщинам, истории которых представлены в статье, PRP вводилась в область глабеллы. Все женщины отмечали резкую болезненность во время процедуры и резкое снижение зрения в одном глазу, головокружение, шум в ушах и тошноту (у некоторых была и рвота), некроз кожи (у трех пациенток), в одном случае — птоз. Несмотря на проводимые на протяжении разного времени мероприятия, нарушение зрения разной степени тяжести у пострадавших сохранилось, вплоть до отслойки сетчатки в одном из случаев.

Авторы не смогли получить информацию о препаратах плазмы, составе, методике и дозировках, используемых у пациентов, но большинство протоколов приготовления PRP, похожи друг на друга. Они включают забор аутологичной крови в присутствии антикоагулянта, ее центрифугирование с отделением плазмы, включение или исключение лейкоцитов и активацию тромбоцитов, чаще всего хлоридом кальция. Однако даже такой, казалось бы, физиологичный материал, непреднамеренно введенный под высоким давлением в любую лицевую артерию, может эмболизировать глазную артерию, предположительно ретроградным путем через надблоковые или надглазничные артерии (что, вероятно, произошло в трех случаях, описываемых в статье) или дорсальную носовую артерию (последний случай). Некроз кожи также был связан с окклюзией лицевой артерии. Острая ишемия переднего сегмента и недостаточный приток крови к чувствительным нервам лица и орбиты могут объяснять глазную боль, возникающую в некоторых случаях.

Кроме того, лизофосфатидная кислота, которая вырабатывается тромбоцитами после стимуляции протромботическими агентами в кровотоке, также может иметь важное значение в развитии артериальной окклюзии. Еще одной причиной ухудшения зрения (поздней пигментации сетчатки и зрительного нерва), согласно мнению специалистов, может быть реакция с хлоридом кальция, использующимся для активации PRP.

Авторы заключают, что при инъекциях PRP в опасные зоны лица и особенно глабеллу важно соблюдать все те же правила техники безопасности, которые необходимо выполнять при введении филлеров. И специалисты, и пациенты должны быть в курсе подобных серьезных осложнений PRP.

Источники:

Li X., Du L., Lu J.J. A Novel Hypothesis of Visual Loss Secondary to Cosmetic Facial Filler Injection. Ann Plast Surg 2015; 75(3): 258–260.

Thye K., Loh D., Chua J.J., Lee H.M., Lim J.T, Chuah G., Yim B., Puah B. K. Prevention and management of vision loss relating to facial fi ller injections. Singapore Med J 2016; 57(8): 438–443.

Karam E.Z., Gan A., Muci Mendoza R., Martinez E., Perez E. Visual Loss after Platelet-rich Plasma Injection into the Face. Neuroophthalmology 2020 26; 44(6): 371–378.