Витамин с большой профилактической задачей

Никотинамид, также известный как ниацинамид, — форма витамина B3, применяемая для коррекции его дефицита, в том числе при пеллагре. Почему же он оказался в центре дискуссии о профилактике рака кожи? Во-первых, никотинамид участвует в образовании никотинамидадениндинуклеотида (NAD+), связанного с клеточным энергетическим обменом. Во-вторых, в рандомизированном исследовании III фазы ONTRAC (2015)у пациентов высокого риска, в среднем с восемью опухолями кожи в анамнезе, наблюдали профилактический эффект  [1]. Однако позднее исследование ONTRANS (2023) у реципиентов солидных органов этот результат не подтвердило  [2]. Реципиенты солидных органов — это пациенты, которым пересадили внутренний орган, например почку, печень или сердце; после трансплантации они получают препараты, подавляющие иммунную систему. Поэтому вопрос о профилактической эффективности никотинамида остается открытым.

Биологическая правдоподобность и положительный результат одного испытания, не воспроизведенный в другой популяции, еще не решают вопрос об эффективности. Этому противоречию посвящена статья Tan и Williams (2026), опубликованная в American Journal of Clinical Dermatology. Это экспертный критический разбор: результаты крупного наблюдательного исследования сопоставляются с предыдущими испытаниями и метаанализами. Центральный вопрос — достаточно ли накопленных доказательств для широкого профилактического применения никотинамида [3].

Речь идет о приеме внутрь для профилактики кератиноцитарного рака — базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. Эти результаты не относятся к профилактике меланомы или применению косметических средств с ниацинамидом. Коррекцию витаминного дефицита также нельзя смешивать с профилактикой опухолей: это разные задачи, требующие отдельных доказательств.

Доступность — не доказательство эффективности

В США никотинамид можно купить без рецепта как пищевую добавку. Такая доступность делает вопрос о профилактическом приеме вполне практическим: пациент может начать его самостоятельно, не дожидаясь консультации. Но возможность приобрести средство не означает, что его способность предупреждать рак кожи уже убедительно установлена.

Здесь важно различать знакомое вещество и новое предполагаемое применение. Использование никотинамида при дефиците витамина B3 не подтверждает его эффективность у человека без дефицита, который рассчитывает избежать повторной опухоли. Поэтому обсуждение профилактики должно начинаться не с того, насколько легко купить добавку, а с того, какие результаты получены, у каких пациентов и насколько им можно доверять.

Почти 34 тысячи пациентов: убедительно на первый взгляд

Новый виток дискуссии вызвало ретроспективное исследование Breglio и соавт. (2025), включившее 33 822 пациента из системы медицинской помощи ветеранам США с раком кожи в анамнезе. Исследователи сопоставили пациентов, получавших никотинамид по 500 мг дважды в день не менее 30 дней, с пациентами без зарегистрированного приема и оценили время до последующей опухоли. Это описание исследованного применения, а не готовая схема назначения [4].

Прием был связан со снижением общего риска последующего рака кожи на 14%, а плоскоклеточного рака — на 22%. Наиболее выраженная ассоциация наблюдалась при начале приема после первой опухоли: снижение составляло около 50%. При более позднем начале связь ослабевала. У пациентов после трансплантации органов общей пользы не обнаружили.

Звучит впечатляюще, но речь идет об относительных показателях. Они не означают, что опухоль удалось предотвратить у 14 или 22 человек из каждой сотни, и сами по себе не показывают абсолютную разницу рисков. Главное же — наблюдаемая связь еще не доказывает, что причиной различий стал именно никотинамид.

Кто защищал кожу: никотинамид или сам пациент?

В рандомизированном исследовании участников распределяют по группам случайным образом. В обычной практике решение о приеме зависит от заболеваний, поведения пациента и рекомендаций врача. Поэтому группы могут различаться еще до первой таблетки.

В исследовании группы сопоставляли по ряду известных параметров. Однако не были учтены фототип, накопленная ультрафиолетовая экспозиция, семейный анамнез, наличие актинических кератозов, интенсивность дерматологического наблюдения и степень иммуносупрессии. Эти факторы способны влиять как на развитие опухолей, так и на вероятность их обнаружения.

Например, пациент, принимающий никотинамид, мог внимательнее относиться к защите от солнца. Более частые осмотры могли, напротив, увеличивать число выявленных опухолей. Это возможные объяснения, а не установленные различия между группами. Но без соответствующих данных отделить действие вещества от сопутствующих обстоятельств трудно.

Есть и проблема учета самого приема: получение упаковки не подтверждает регулярного использования. Отсутствие назначения в электронной базе также не исключает самостоятельной покупки. Таким образом, безрецептурная доступность становится дополнительным источником неопределенности: часть пациентов могла оказаться не в той группе, которая соответствовала их фактическому приему.

Девяносто дней, которые могут изменить результат

Опухоли, диагностированные или леченные в первые 90 дней после исходной точки, исключались из анализа. Это правило применялось к обеим группам, однако одинаковый подход сам по себе не исключает временного смещения.

Если из группы никотинамида исключено непропорционально много ранних событий, защитный эффект может выглядеть сильнее. Если из контрольной — слабее. Какой сценарий реализовался, не установлено. Вопрос в том, насколько способ учета времени мог повлиять на итоговые оценки.

Кроме того, опухолевые исходы определяли по диагностическим и процедурным кодам, а не по гистологическому подтверждению каждого случая. Остались вопросы и к устойчивости результатов при альтернативных аналитических подходах. С помощью инструмента оценки риска систематических ошибок в нерандомизированных исследованиях вмешательств ROBINS-I версии 2 общий риск ошибок был оценен как серьезный. Большая выборка делает статистические оценки точнее, но не устраняет систематическое смещение.

Что говорят испытания, где лечение выбирает случай?

Именно поэтому наблюдательные данные важно сопоставлять с рандомизированными испытаниями. Напомним: в ONTRAC профилактический эффект был обнаружен у пациентов высокого риска [1], тогда как в ONTRANS у пациентов после трансплантации органов аналогичной пользы не получили [2]. При этом ONTRANS был ограничен трудностями набора и досрочным завершением.

Это не ситуация, в которой одно испытание просто «отменило» другое: популяции различались, а ограничения необходимо учитывать в обоих случаях. Но и переносить благоприятный результат на всех пациентов высокого риска оснований нет.

Метаанализы также не дают однозначного ответа. В одном обзоре 2022 года было собрано 29 испытаний, однако данные для основного исхода предоставили лишь пять исследований с 552 участниками. Причем три из этих пяти работ изначально не были предназначены для оценки рака кожи. Поэтому общее число включенных испытаний создает более внушительное впечатление, чем объем данных, непосредственно отвечающих на профилактический вопрос.

В метаанализе Tosti и соавт. (2023), объединившем четыре рандомизированных контролируемых исследования, относительный риск составил 0,82 при 95% доверительном интервале 0,61–1,12 [5]. Точечная оценка благоприятствует никотинамиду, но интервал включает 1 — значение отсутствия различий. Статистически значимый эффект не установлен. Это не доказательство бесполезности, однако и не надежное подтверждение профилактической эффективности.

Из исследования — в кабинет: без лишних обещаний

Насколько участники крупнейшего исследования похожи на пациентов эстетической клиники? В когорте ветеранов 98% составляли мужчины, около 95% — белые участники, средний возраст был около 77 лет. У всех уже имелся рак кожи в анамнезе. Автоматически переносить результаты на молодых пациентов, женщин или людей без перенесенных опухолей нельзя.

Для специалиста практический смысл этой дискуссии — в точности консультации. На вопрос о никотинамиде важно отвечать с учетом цели приема: восполнение витаминного дефицита и попытка предупредить новую опухоль — не одно и то же. Данные о приеме внутрь также не обосновывают обещаний профилактического действия косметического крема.

Отдельный вопрос — безопасность. В анализируемой статье нет подробной количественной оценки нежелательных явлений, позволяющей судить о рисках длительного профилактического приема. Ни витаминная природа вещества, ни безрецептурная доступность не заменяют такой оценки.

Следующий необходимый шаг — крупное многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование с плацебо, гистологическим подтверждением опухолей и объективной оценкой соблюдения режима приема. Оно должно помочь отделить действие никотинамида от особенностей пациентов и ограничений учета данных.

Биологические предпосылки и обнадеживающие результаты объясняют интерес к никотинамиду, но не снимают неопределенность. Положительная ассоциация еще не равна установленному профилактическому эффекту, а критика исследования не доказывает отсутствия пользы. Задача специалиста — сохранить обе части этого вывода. И объяснять пациенту не только привлекательные проценты, но и степень уверенности, с которой за ними стоит наука.

Источники

1. Chen A.C., Martin A.J., Choy B. et al. A phase 3 randomized trial of nicotinamide for skin-cancer chemoprevention. N Engl J Med 2015; 373(17): 1618–1626.
2. Allen N.C., Martin A.J., Snaidr VA. et al. Nicotinamide for skin-cancer chemoprevention in transplant recipients. N Engl J Med 2023; 388(9): 804–812.
3. Tan E., Williams H.C. Nicotinamide for skin cancer chemoprevention: The jury was out and still is. Am J Clin Dermato. 2026; 27: 209–215.
4. Breglio K.F., Knox K.M., Hwang J. et al. Nicotinamide for skin cancer chemoprevention. JAMA Dermatol 2025; 161(11): 1140–1147.
5. Tosti G., Pepe F., Gnagnarella P. et al. The role of nicotinamide as chemo-preventive agent in NMSCs: a systematic review and meta-analysis. Nutrients 2023; 16(1): 100.