Erid: 2RanynyrYJ5

Сазонова Ирина Евгеньевна
Пластический хирург, врач-косметолог
Основатель клиники «StarsMedical»
Сертифицированный тренер Aptos и Inmode

Тихонова Оксана Александровна
Кандидат медицинских наук, пластический хирург, врач-косметолог, онколог-маммолог.
Член профильной комиссии Минздрава России по пластической хирургии

Орлинская Наталья Юрьевна
Доктор медицинских наук, доцент, заведующей кафедрой патологической анатомии и патологоанатомическим отделением ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Лысикова Виктория Александровна
Врач дерматовенеролог, косметолог, ультразвуковой диагност
Ассистент кафедры пластической, реконструктивной хирургии,
косметологии и клеточных технологий ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Ведущий специалист ЦКиНТ «Век Адалин»
Тренер IPSEN, международный тренер Pluryal

Введение

Принцип радиочастотных (radiofrequency; RF) технологий основан на контролируемом нагреве тканей под воздействием переменного электрического тока высокой частоты в радиочастотном диапазоне, благодаря чему метод и получил свое название. В ходе процедуры между электродами, которые подводятся к коже, пропускается электрический ток. Структуры кожи обладают разной проводимостью — некоторые компоненты, содержащие большое количество воды с растворенными в ней электролитами (т.е. с высокой электропроводностью), хорошо пропускают ток.

RF-терапия направлена на восстановление структуры кожи при различных дерматологических и эстетических патологиях. Она использует радиочастотный переменный ток для контролируемого нагрева тканей на нужной глубине до температуры 40–42 °С. При такой температуре активируются различные биохимические и физиологические процессы, принимающие участие в регенерации и ремоделировании, в том числе формирование коллагеново-эластинового каркаса и восстановление микроциркуляции; при этом не происходит термического ожога эпидермиса [1].

В зависимости от числа и конфигурации электродов RF-устройства делятся на:

• монополярные: два неравнозначных отдельных электрода — один активный (рабочий), второй пассивный (противоэлектрод), электроды располагаются на теле на дистанции друг от друга;
• биполярные: два активных электрода в одной манипуле;
• мультиполярные: более двух электродов в одной манипуле.

Фракционные технологии являются разновидностью мультиполярных — в фракционной манипуле много электродов с малой контактной поверхностью. В неаблятивных фракционных манипулах находятся электроды-пины, которые не проникают кожу и располагаются на ее поверхности, в аблятивных используются электроды-иглы, проникающие в кожу на глубину иглы. В последнем варианте процедура носит название микроигольчатой RF-терапии и сочетает в себе механическое и термическое воздействие на кожу.

В технологии микроигольчатой RF-терапии микроиглы служат электродами, на которые подается высокочастотное переменное напряжение. Между иглами начинает протекать переменный электрический ток, нагревая кожу до необходимой температуры на необходимой глубине.

Микроиглы в манипуле для аппарата микроигольчатой RF-терапии могут быть двух вариантов: неизолированные микроиглы, которые прогревают все ткани по пути введения, и изолированные (с покрытием), в которых активной частью является только кончик электрода, и, соответственно, нагреваются только глубокие ткани.

Исследования показывают, что через 10 нед после процедуры RF-воздействия в дермальном слое видны признаки структурной перестройки: уровень гиалуроновой кислоты повышается, коллагеново-эластиновые волокна становятся более упорядоченными [2, 3].

Morpheus8 — это фракционный RF-аппликатор, разработанный для 3D-воздействия на мягкие ткани лица компанией InMode. В аппарате Morpheus8 игольчатые электроды вводятся в мягкие ткани посредством возвратно-поступательного механизма. После введения на целевую глубину на иглы-электроды подается напряжение, возникает переменный электрический ток с максимальным прогревом в глубине тканей на конце иглы, без термического воздействия на поверхность кожи. Использование игольчатых электродов с подобным изоляционным слоем позволяет избежать термического повреждения и ожога эпидермиса. В тканях при этом формируются три зоны термического повреждения:

• зона абляции;
• зона обратимой коагуляции (при введении в жировой слой обеспечивается сокращение фибросептальной сети (ФСС));
• большая зона некоагуляционного, неаблятивного нагрева ткани (рис. 1).

Рис. 1. Фракционное механическое повреждение тканей игольчатым электродом

Эффекты RF-терапии на биологическом уровне

При RF-воздействии на уровне подкожно-жирового слоя происходят укорочение горизонтальных, косых, вертикальных соединительнотканных волокон ФСС, а также нагрев, сокращение и компактизация жировой ткани. Согласно научным публикациям Mulholland S., при комбинации RF-технологий (радиочастотно-ассистированной липосакции RFAL и радиочастотной микроигольчатой терапии) сокращение мягких тканей и уплотнение кожи после RF-воздействия может составить 35–70% (30–40% за счет ФСС + 20–30% за счет дермы и гиподермы) [4].

Согласно наблюдениям Hantash B.M. и соавт., на тканевом уровне в ответ на проведение микроигольчатой RF-терапии активируются процессы синтеза коллагена, эластина и гликозаминогликанов. Особо значимые изменения наблюдаются в отношении запуска неоэластогенеза: на 28-й день после проведения микроигольчатой RF-терапии авторы отметили пятикратное увеличение уровня тропоэластина, на 10-й нед было зафиксировано значительное повышение содержания эластина в дермальном слое [5].

При гистологическом исследовании Morpheus8 отмечено, что после процедуры наблюдается тенденция к увеличению количества клеток эпидермиса (на 8,1%) и фибробластов (на 21,1%), а также к снижению количества клеток воспаления (на 23,5%). После процедуры были зафиксированы увеличение плотности коллагеновых (на 25%) и эластиновых (на 33,3%) волокон и снижение степени фрагментации последних в 2 раза. После проведения микроигольчатой RF-терапии Morpheus8 дистрофические изменения клеток эпидермиса практически не выявлялись, в дерме отсутствовали участки резкого разрыхления волокон, а также очаги фиброза и гиалиноза. В сосочковом слое дермы повысилась плотность коллагеновых волокон, эластиновые волокна располагались более равномерно, степень их фрагментации уменьшалась. В ретикулярном слое отмечалось увеличение содержания коллагеновых и эластиновых волокон с одновременным уменьшением их фрагментации. В дерме возросло количество фибробластов и сосудов, при этом лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация была минимальной [6].

Зависимость RF-эффектов от глубины и температуры воздействия

Нагрев тканей может происходить до высоких температур и носить аблятивный характер, при меньших температурных показателях — неаблятивный. В последнем случае термостимуляция индуцирует воспаление, запускающее неоколлагеногенез, неоэластогенез и выработку основного вещества соединительной ткани. Ведущей задачей в этом процессе является обеспечение прицельного дозированного нагрева структур-мишеней в условиях максимально деликатного воздействия на окружающие ткани.

Целевая температура RF-терапии может варьировать. Когда температура ткани достигает примерно 47 °C, начинаются стимуляция фибробластов и процесс неоколлагеногенеза. При 60 °C тепло вызывает сокращение коллагена. Когда температура в подкожной ткани повышается до 70 °C, инициируется адипоцитолиз. Температура выше 85 °C влечет за собой необратимое повреждение тканей и нервов [7]. Целевые температуры и индуцируемые ими эффекты представлены в таблице.

Таблица. Целевые температуры RF-терапии и индуцируемые ими эффекты

Работая в физиологических температурных режимах от 38 до 60 °С, возможно достигать выраженного эффекта ремоделирования кожи, ФСС, подкожно-жировой клетчатки. Несмотря на подробное изучение гистологических изменений под воздействием RF-энергии (преимущественно на животных), вопрос о положительном влиянии выбираемых параметров остается дискутабельным, что отражается на дальнейшем планировании тактики омоложения пациентов, прошедших процедуру микроигольчатого RF-лифтинга. Также необходима стратегия применения минимальных параметров для получения позитивного омолаживающего эффекта.

Все вышеизложенное побудило провести клинико-гистологическое исследование, целью которого явились не только изучение положительного влияния RF-терапии на структуру кожи, но и выявление параметров, приводящих к необратимым изменениям (фиброз и микрорубцы).

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 15 добровольцев, у которых через несколько месяцев на разных сроках была запланирована абдоминопластика (пластическая операция по реконструкции мягких тканей передней брюшной стенки, одним из обязательных этапов которой является иссечение кожно-жирового лоскута в субумбиликальной (подпупочной) области). Указанной группе пациентов предварительно осуществляли инвазивное RF-воздействие на кожные покровы абдоминальной области, варьируя параметры процедуры (от минимальных до максимальных значений) и глубину проникновения энергии. Цель заключалась в выявлении различных получаемых отсроченных эффектов в коже и подкожно-жировой клетчатке при применении данной технологии и в оценке стойкости изменений в мягких тканях.

Далее пациенты на различных сроках (от 1 до 9 мес) после микроигольчатого RF-лифтинга подвергались оперативному вмешательству в абдоминальной области с резекцией обработанных тканей (рис. 2).

Рис. 2. Забор кожно-жирового лоскута и подготовка к взятию материала для гистологического исследования

Полученный экспериментальный материал фиксировался в растворе нейтрального 10% формалина и отправлялся на гистологическое исследование в лабораторию патоморфологии университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ». Применялись стандартные методы окрашивания: гематоксилином и эозином, а также трихромом по Массону с использованием стандартного набора Biovitrum (Россия). Дополнительно выполнялось иммуногистохимическое исследование с применением первичных антител к Collagen I/IV, Ki-67 и CD-31 (мышиные антитела, клон MIB-1, производства Dako). Визуализацию сигнала осуществляли с помощью реакции с диаминобензидином (ДАБ) с экспозицией 10 мин, после чего срезы дополнительно контрастировали гематоксилином. Подсчет соединительнотканных волокон проводился посредством измерения площади окрашенных трихромом по Массону и Collagen I/IY позитивных волокон.

Описание методики проведения исследования

Перед процедурой микроигольчатого RF-лифтинга пациентам проводилась оценка кожно-жирового лоскута и осуществлялась разметка предполагаемых границ его иссечения в ходе далее планируемой абдоминопластики (рис. 3).

Рис. 3. Разметка перед проведением процедуры микроигольчатого RF-лифтинга Morpheus8

Затем на кожу наносился препарат Акриол для аппликационной анестезии на 30 мин. После его удаления с поверхности кожи поле в рамках предполагаемых границ иссечения лоскута обрабатывалось насадкой Morpheus8 24pin при следующих параметрах:

• глубина 2 мм, энергия 25 Дж;
• глубина 2 мм, энергия 45 Дж;
• глубина 4 мм, энергия 25 Дж;
• глубина 4 мм энергия 45 Дж.

Выбранные параметры глубины и мощности позволили проанализировать изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке. Анализ выявил варианты обратимой и необратимой перестройки коллагеновых волокон в коже. Кроме того, наблюдалось снижение объема жировых клеток, приводящее либо к компактизации жировой ткани, либо к ее разрушению (липолизу). В результате уменьшался объем подкожного слоя в вертикальной проекции.

Результаты и обсуждение

Структурные изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки опытной группы после RF-воздействия заключались в усилении неоангиогенеза в глубоких слоях дермы и в подкожно-жировой клетчатке, а также в увеличении относительной толщины дермы, что свидетельствует о прицельном попадании энергии в желаемую зону в пределах желаемого слоя и о достижении эффекта в результате этого попадания.

Морфологические и иммуногистохимические изменения в коже

Морфологические особенности кожи групп М25 и М45 по сравнению с кожей контрольной группы проявлялись в относительно большей толщине эпидермиса относительно дермы. Структурные изменения кожи пациентов опытных групп М25 и М45 при иммуногистохимическом исследовании имели следующие особенности (рис. 4):

1. Относительное увеличение коллагена в глубоких слоях дермы в группе М45.
2. Размытость границ базальной мембраны эпидермиса в группе М25.
3. Уменьшение количества пролиферирующих клеток (Ki-67) в эпидермисе относительно контрольной группы.
4. Повышение неоангиогенеза (CD-31).
5. В группах М25 и М45 при использовании глубины погружения 4 мм отмечены увеличение синтеза коллагена I и IV в дерме и выраженность неоангиогенеза.

Рис. 4. Иммуногистохимические характеристики кожи опытной группы по сравнению с контрольной группой: М25 (2) — глубина воздействия RF 2 мм, энергия 25 Дж; М45 (2) — глубина воздействия RF 2 мм, энергия 45 Дж; М25 (4) — глубина воздействия RF 4 мм, энергия 25 Дж; М45 (4) — глубина воздействия RF 4 мм, энергия 45 Дж

Таким образом, в результате проведенного морфологического и иммуногистохимического исследования кожи после однократного RF-воздействия установлено, что оно вызывает изменения преимущественно в глубоких слоях дермы и прилежащей к ней подкожно-жировой клетчатке. Это соответствует известному механизму действия RF-энергии, которая нацелена именно на указанные слои тканей. При этом происходит активизация метаболических и регенераторных процессов с относительным утолщением дермы, усилением синтеза и накоплением коллагенов I и IV типов. Происходит также расширение глубоких слоев дермы с увеличением количества коллагена I типа (М25) и коллагена IV типа (М45) по сравнению с контрольной группой. Этот процесс крайне важен при возрастных изменениях кожи, так как одним из проявлений ее старения как раз и является уменьшение относительной толщины дермы и сокращение количества коллагена. 

Заключение

Морфологические и иммуногистохимические исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки показали, что воздействие Morpheus8 с целью коррекции возрастных изменений происходит в точно заданных слоях кожи и прилежащей к ней подкожно-жировой клетчатки на уровне энергии до 45 Дж. Ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса дермы при таком воздействии вызывает расширение глубоких слоев дермы с накоплением коллагенов I и IV типов.

Литература

1. Weiner S.F. Radiofrequency microneedling: overview of technology, advantages, differences in devices, studies, and indications. Facial Plast Surg Clin North Am 2019; 27(3): 291–303.
2. Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal radiofrequency application for lower face and neck laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.
3. Kwak H.W., Choi S., Cheong Y., et al. Postoperative effect of radiofrequency treatments on the rabbit dermal collagen fibrillary matrix. MicroscRes Tech 2013; 76(3): 219–224.
4. Mulholland S. The InMode Book. 2021. https://prev.boomerangfx.com/the-inmode-book-3.
5. Hantash B.M., Ubeid A.A., Chang H., et al. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med 2009; 41(1): 1–9.
6. Flegontova E., Kreindel M., Vranis N.M., Mulholland R.S. Correction of age-related changes in the skin at the dermal and subdermal level using radiofrequency macroneedling therapy. J Cosmet Dermatol 2024; 23(7): 2401–2410.
7. Jurairattanaporn N., Amornpetkul W., Rutnin S., Vachiramon V. The effect of combined hyaluronic acid filler injection and radiofrequency treatment: A clinic histological analysis. J Cosmet Dermatol 2023; 22(3): 798–803.

Реклама. ООО «КИТ МЕД»