Не только кожный процесс

Атопический дерматит — распространенное хроническое воспалительное заболевание, которое сопровождается зудом, рецидивирующими экзематозными проявлениями и нарушением кожного барьера. В фокусе лечения обычно находятся симптомы со стороны кожи и контроль воспаления. Однако накопленные данные указывают, что при этом заболевании следует учитывать и внекожные риски, включая возможные изменения здоровья костной ткани.

Причин для изучения этой связи несколько. Хроническое воспаление может влиять на процессы костного ремоделирования. Потенциальное значение также имеют системные глюкокортикостероиды, недостаточная физическая активность из-за зуда, нарушения сна, особенности питания и возможное ограничение поступления кальция и витамина D.

Прежние обзоры включали ограниченное количество работ и не позволяли достаточно подробно оценить связь с переломами разных локализаций. Поэтому авторы новой работы решили объединить данные именно когортных исследований, чтобы уточнить риски остеопороза и переломов у пациентов с атопическим дерматитом [1].

Как было проведено исследование

Авторы выполнили систематический обзор и метаанализ в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Протокол был заранее зарегистрирован в базе PROSPERO. Поиск проводили в PubMed, Embase и Cochrane Library с начала работы баз до 30 мая 2025 года.

В анализ включали проспективные и ретроспективные когортные исследования, в которых сравнивались пациенты с атопическим дерматитом и люди без этого диагноза. Исследования должны были сообщать данные об остеопорозе, переломах всех локализаций или переломах конкретных анатомических областей, а также предоставлять показатели связи — отношения шансов (OR), относительные риски или 95% доверительные интервалы.

Из 1525 найденных публикаций после многоэтапного отбора в итоговый анализ вошли 10 когортных исследований из Великобритании, Китая, Кореи, США и Тайваня. В них участвовали как дети, так и взрослые; размер групп пациентов с атопическим дерматитом варьировал от 368 до более чем 2 млн человек. Продолжительность наблюдения в исследованиях, где она была указана, составляла от 4 до 9 лет. Качество большинства работ по шкале Newcastle–Ottawa оценивалось в 7–8 баллов из 9.

Для объединения результатов использовали модель случайных эффектов. Авторы также выполнили анализ чувствительности, оценили риск систематической ошибки публикации и отдельно рассмотрели риск переломов в зависимости от тяжести атопического дерматита и локализации повреждений [1].

Риск остеопороза и переломов: основные результаты

Суммарный анализ показал статистически значимую связь атопического дерматита с повышенным риском остеопороза: объединенное отношение шансов составило 1,56. Иными словами, в включенных когортах риск этого исхода у пациентов с атопическим дерматитом был на 56% выше, чем у людей без заболевания. Однако этот результат сопровождался крайне высокой неоднородностью исследований: показатель I² составил 99,9%. В статистике метаанализа I² отражает долю различий между результатами исследований, которая вызвана реальными факторами, а не случайностью. Столь высокий процент означает, что величина эффекта существенно различалась между отдельными работами, что требует осторожности при обобщении данных [1].

Риск переломов всех причин также оказался выше: OR 1,08, то есть на 8%. Неоднородность и здесь была высокой — I² составил 82,1%. Анализ чувствительности показал, что исключение отдельных исследований не меняло общего направления результатов. Авторы не выявили статистически значимых признаков систематической ошибки публикации по тесту Эггера: p=0,316 [1].

Отдельный интерес представляет связь с тяжестью заболевания. Для легкого атопического дерматита OR переломов составило 1,05, для умеренного — 1,08, для тяжелого — 1,26. В группе пациентов с умеренным или тяжелым течением показатель достигал 1,23. Такая динамика позволяет предположить, что более выраженная активность заболевания может сопровождаться большим риском переломов, но критерии тяжести атопического дерматита в разных исследованиях не были единообразными.

При анализе локализации переломов повышенный риск был выявлен для позвоночника — OR 1,14 — и костей нижних конечностей — OR 1,11. Для верхних конечностей отмечалась менее выраженная связь: OR 1,06. Для переломов ребер и грудной клетки статистически значимой ассоциации не обнаружено [1].

Почему такая связь возможна

Метаанализ не доказывает причинно-следственную связь, однако авторы рассматривают несколько возможных механизмов.

Хроническое воспаление при атопическом дерматите сопровождается активацией провоспалительных сигнальных путей. Ряд цитокинов, включая IL-1, IL-6, IL-17, IL-31, IL-33, TNF-α и RANKL, может способствовать активации остеокластов и усилению резорбции костной ткани [2].

Отдельным фактором остаются глюкокортикостероиды. Их системное применение способно подавлять костеобразование и усиливать резорбцию кости, в том числе через влияние на обмен кальция и витамина D, мышечную силу и другие механизмы [3]. В то же время в одном из крупных когортных исследований связь между атопическим дерматитом и переломами сохранялась после учета пероральных кортикостероидов. Следовательно, медикаментозная терапия не может полностью объяснить выявленную ассоциацию [4].

Значение могут иметь и сопутствующие факторы: снижение двигательной активности на фоне постоянного зуда, нарушения сна, стресс, ограничительные пищевые привычки и недостаточное поступление кальция или витамина D. Однако влияние этих факторов не было одинаково полно учтено во всех включенных исследованиях [1].

Что учесть в практике

Выводы работы не означают, что каждому пациенту с атопическим дерматитом необходимо универсальное обследование на остеопороз. Исследование не позволило рассчитать абсолютную разницу рисков, а все включенные работы были ретроспективными когортными исследованиями. Их результаты могут зависеть от различий в возрасте участников, используемых диагностических критериях, сопутствующих заболеваниях, терапии и доступности медицинской помощи.

Пациенты с атопическим дерматитом чаще обращаются к врачам, поэтому у них могут чаще выявляться как само заболевание, так и сопутствующие нарушения костной ткани. Кроме того, авторы не могли полноценно учесть физическую активность, рацион, уровень инсоляции, прием витамина D и кальция, курение, употребление алкоголя, дозы и продолжительность применения топических или системных кортикостероидов.

Тем не менее работа подчеркивает необходимость клинической настороженности. Особого внимания, по мнению авторов, заслуживают пациенты с умеренным и тяжелым атопическим дерматитом, пожилой возрастной группы и пациенты, получающие длительную системную терапию глюкокортикостероидами. В таких случаях уместно оценивать индивидуальные факторы риска остеопороза и переломов, обсуждать достаточное поступление кальция и витамина D, безопасную нагрузку с весовой опорой и осторожный подход к системным кортикостероидам. Вопрос о денситометрии следует решать индивидуально в контексте общего риска [1].

Выводы

Проведенный анализ позволяет выделить несколько ключевых аспектов, касающихся внекожных рисков при атопическом дерматите:

• Метаанализ 10 когортных исследований выявил связь атопического дерматита с повышенным риском остеопороза и переломов.
• Риск остеопороза у пациентов с атопическим дерматитом был на 56% выше, а риск переломов всех локализаций — на 8% выше, чем у людей без этого диагноза.
• Более выраженная связь с переломами отмечалась при тяжелом течении атопического дерматита, а также для переломов позвоночника и нижних конечностей.
• Результаты не доказывают, что атопический дерматит непосредственно вызывает остеопороз или переломы: исследования существенно различались по составу участников, методам оценки и учету сопутствующих факторов.
• Полученные данные поддерживают необходимость индивидуальной оценки риска здоровья костей, особенно у пациентов с умеренным и тяжелым атопическим дерматитом, в старшем возрасте и при длительном применении системных глюкокортикостероидов.

Источники

1. Liu H., Ru H., Yu P. et al. Atopic dermatitis and the risk of osteoporosis and fractures: a meta-analysis of cohort studies. Ann Med 2026; 58(1): 2607193.
2. Sirufo M.M., De Pietro F., Bassino EM. et al. Osteoporosis in skin diseases. Int J Mol Sci 2020; 21(13): 4749.
3. Hardy R.S., Zhou H., Seibel M.J. et al. Glucocorticoids and bone: consequences of endogenous and exogenous excess and replacement therapy. Endocr Rev. 2018; 39(5): 519–548.
4. Matthewman J., Mansfield K.E., Prieto-Alhambra D. et al. Atopic eczema-associated fracture risk and oral corticosteroids: a population-based cohort study. J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10(1): 257–266.e8.