РАННЯЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБРАБОТКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РУБЦОВ: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

06.04.2020

Рубцы могут возникнуть в результате целого ряда причин: несчастные случаи, хирургические операции и даже акне. Они являются итогом процесса заживления кожного повреждения и их образование находится под влиянием различных этиологических факторов: генетической предрасположенности; глубины, типа и места повреждения; наличия инфекционного агента; и гормонального фона. Каждый случай требует индивидуального подхода и оптимального выбора метода коррекции.

Патогенез и клиническое проявление различных видов рубцов

Важным пунктом в выборе метода терапии рубцов является их клинико-морфологическая характеристика, которая и определяет протокол лечения. Существующая классификация подразделяет рубцы, требующие терапевтического вмешательства, на атрофические, гипертрофические и келоидные (табл. 1).

Таблица 1. Классификация рубцов

Тип рубцов	Гистологическая картина	Клиническое проявление
Атрофические	Отсутствие клеток и сосудов, атрофия дермы, выраженный фиброз	Располагаются ниже уровня кожи в виде ямок и кратеров. Могут быть колотыми, закругленными, прямоугольными. Поверхность их более светлая. Кожа над ними тонкая, дряблая, часто имеет поперечную исчерченность
Гипертрофические	Разрастание коллагеновых волокон, увеличение количества фибробластов, наличие развитой сосудистой сети	Плотные, выступающие над уровнем кожи образования с умеренно или слабобугристой блестящей поверхностью. Вначале они имеют ярко-красный цвет, позднее становятся желто-белыми. Располагаются в пределах границ исходного места повреждения, могут со временем регрессировать
Келоидные	Более выраженное увеличение количества фибробластов и пучков коллагеновых волокон, которые образуют узловые структуры, подобные тем, что вырабатываются гипертрофированными рубцами, но простирающиеся за пределы края первичной раны	Упругие, выступающие более чем на 0,5 см над уровнем кожи образования. Бугристые, блестящие, красно-пурпурного цвета. Сопровождаются зудом и повышенной болевой чувствительностью. Склоны к инвазивному росту за пределы первоначального повреждения, не регрессируют с течением времени. Хотя их можно увидеть на всех типах кожи, келоиды чаще всего появляются у пациентов с более темными фототипами кожи и связаны с наследственными метаболическими изменениями коллагена

В основе патогенеза гипертрофических и келоидных рубцов лежат нарушения процессов синтеза и деградации коллагена во время ремоделирующей фазы заживления раны:

влияние факторов роста (TGF-β) на развитие рубцов путем стимуляции ангиогенеза, синтеза коллагена, пролиферации фибробластов, ингибиции деградации цитоплазматического матрикса;
повышение активности ингибиторов металлопротеиназ, приводящее к образованию избыточного коллагена;
нарушения процессов апоптоза фибробластов на фоне супрессии белка р53, являющегося регулятором клеточного цикла.

Атрофические рубцы, напротив, представляют собой патологию, связанную с активацией медиаторов воспаления и ферментативной деградацией коллагенового и эластинового компонента дермы во время воспалительных заболеваний кожи, таких как ветряная оспа, акне, туберкулез кожи.

Наиболее распространенные лазерные технологии

Из аблятивных лазеров для терапии гипертрофических и келоидных рубцов используются в основном углекислотный — CO₂-лазер и эрбиевый — Er:YAG-лазер. Как показывают наблюдения, использование CO₂-лазера позволяет добиться клинически значимых результатов на 50–81% уже после первой процедуры. А за счет стимуляции коллагеногенеза и ремоделирования кожи эффективность лечения возрастает в течение 18 мес после процедуры. Фототермолиз с использованием Er:YAG-лазера является менее травматичным аблятивным методом за счет высокой тропности его излучения к молекулам воды. Однако для достижения эффекта, сопоставимого с CO₂-лазером, необходимо проведение большего количества процедур. CO₂- и Er:YAG-лазеры также эффективны при атрофических рубцах благодаря своей способности сглаживать их структуру и стимулировать выработку коллагена, хотя для реэпителизации обычно им требуется 4–7 дней для Er:YAG и 7–10 дней для CO₂-лазера.

В последнее время наиболее эффективным и безопасным выбором терапии считается фракционная аблятивная лазерная шлифовка. Во время процедуры CO₂- или Er:YAG-лазер воздействует на кожу фракционно, т.е. точечно, формируя микроучастки термального повреждения. Благодаря такому щадящему действию метод обеспечивает быстрый результат с коротким периодом восстановления.

Двойное слепое клиническое исследование терапии рандомизированно разделенных на две половины рубцов аблятивными фракционным и нефракционным Er:YAG-лазерами, проведенное в 2016 г. сотрудниками отдела дерматологии Луисвиллского университета, продемонстрировало более успешное разрешение рубцов при их коррекции фракционным лазером по сравнению с терапией полностью аблятивным. При этом 94% пациентов более высоко оценили эстетические улучшения половины рубца, обработанной фракционным аблятивным Er:YAG-лазером. Другое исследование показало, что фракционный CO₂-лазер эффективен при 6-месячном лечении атрофических травматических рубцов у 70% пациентов.

Для лечения гипертрофических рубцов и келоидов наиболее распространенным неаблятивным лазером считается импульсный лазер на красителях (ИЛК) с длиной волны от 585 до 595 нм. Он эффективно улучшает васкуляризацию и цвет, а также уменьшает толщину гипертрофических и келоидных рубцов. В статье, опубликованной в Dermatologic Surgery в 2016 г., сообщалось об уменьшении выраженности гипертрофических рубцов на 57–83% после одного-двух сеансов лечения с помощью ИЛК.

Сравнение неаблятивного фракционного лазера (НАФЛ) с ИЛК для лечения хирургических рубцов, проведенное в 2009 г., показало, что НАФЛ по эффективности превосходил ИЛК, и 83% пациентов предпочли половину рубца, обработанную им. Также авторы подчеркнули, что НАФЛ значительно улучшает такие параметры рубцов, как пигментация и толщина.

Для атрофических же рубцов наиболее часто используемыми неаблятивными лазерами являются неодимовый (Nd:YAG-) и диодный лазер с длиной волны 1450 нм. Они имеют минимальное время реабилитации, но дают медленные результаты, причем самое значительное улучшение отмечается только через 3–6 мес после последней лазерной обработки.

О новых исследованиях, изучающих эффективность и безопасность ранней лазерной обработки для коррекции свежих рубцов и стимуляции нормотрофического пути заживления, вы можете прочитать в статье «Лазерная коррекция различных видов рубцов: обзор современных клинических исследований», опубликованной в журнале «Аппаратная косметология» №1-2020.

Комментарий эксперта

Гераськова Наталья Николаевна

Врач-дерматовенеролог, косметолог, член Американского общества лазерной медицины и хирургии (ASLMS), главный врач Клиники лазерной и эстетической медицины «Лорексиния», Дубна, РФ

Современные лазерные технологии позволяют достаточно успешно корректировать рубцовую деформацию кожи. У нас накоплен большой клинический опыт коррекции рубцов с использованием лазеров Aerolase Nd:YAG MicroPuls 1064 нм и Er:YAG 2940 нм с фракционной насадкой.

Неаблятивный лазер Nd:YAG 1064 нм 650 мкс используется для терапии свежих атрофических рубцов и стрий, под действием лазерного излучения происходит элиминация сосудистого компонента рубца, улучшается процесс регенерации в области дна рубцовой деформации, края раны ближе подтягиваются друг к другу. Используя эту технологию, можно, при динамическом наблюдении за формированием рубца, вовремя предупредить трансформацию гипертрофического рубца в келоидный рубец. В лазерном лечении небольших келоидных рубцов коагуляция сосудов в строме рубца способна перевести его в гипертрофическую форму. При визуальной оценке наблюдается уменьшение объема и побледнение рубцовой ткани, субъективно у пациентов исчезает зуд и чувство распирания в области рубца.

Аблятивный лазер Er:YAG 2940 нм интересен тем, что дает четкий контроль глубины воздействия, послойно испаряет ткань до появления кровяной росы, работает в холодном режиме. Это принципиально важные аспекты для работы с фиброзной тканью, которая может отреагировать на выраженную тепловую стимуляцию усилением роста, особенно в зонах риска (верхний плечевой пояс), а также у категории пациентов, склонных к формированию келоидных и гипертрофических рубцов. Эрбиевый лазер демонстрирует большую маневренность и может применяться как для поверхностных многократных подшлифовок, так и для глубоких однократных шлифовок в зависимости от поставленной задачи.

Методики с использованием фракционной насадки оказывают коллагениндуцирующее действие на зоны с дефицитом соединительной ткани под рубцом. Такие дефекты образуются при растяжках, после травм или хирургических манипуляций в зонах повышенной мимической активности, что может приводить к расхождению краев раны и западению кожи. Ширина рубцов превосходит их глубину. Дно чаще находится на уровне дермы. В комплексной терапии атрофических рубцов множественная наноперфорация истонченной кожи в режиме эрбиевого лазера активизирует синтез белков, образующих каркас дермы.

Довольно часто пациенты обращаются за помощью к врачу-косметологу поздно. Принято считать, что начинать корректировать рубцы можно не раньше чем через полгода, год. Но с приходом в практику лазерных технологий многое изменилось. Появилась возможность корректировать свежие рубцы, направлять формирование ткани в ходе клинического наблюдения в необходимом для эстетически красивой эпителизации направлении. Восстановление целостности кожных покровов можно, нужно и возможно держать под профессиональным контролем.

На правах рекламы