ИНГИБИТОРЫ АПФ ПОМОГУТ ПРИ РЕАКЦИЯХ ФИЛЛЕРОВ НА ВАКЦИНЫ ПРОТИВ COVID-19

08.04.2021

С началом массовой вакцинации против COVID-19 начали появляться вопросы относительно реакции на вакцины пациентов, ранее прошедших процедуры контурной пластики с использованием филлеров. Группа авторитетных специалистов Американской Академии Дерматологии (ААД) опубликовала рекомендации по использованию низких доз ингибиторов АПФ для терапии отложенной воспалительной реакции (ОВР) на филлеры гиалуроновой кислоты после вакцинации против COVID-19 и описали механизм, каким образом данные препараты могут улучшить состояние пациентов. В статье, опубликованной в Journal of The American Academy of Dermatology (JAAD) Case Reports, описывается следующие 4 клинических случая подобных осложнений у пациенток 31, 36, 43 и 76 лет. Все ОВР произошли после введения сертифицированных филлеров на основе гиалуроновой кислоты более чем за 1 год до вакцинации. У одной пациентки был отягощен аллергоанамнез, но ранее осложнений со стороны филлеров не было, еще у одной ранее наблюдалась реакция на филлер, которая проявлялась легким продолжительным отеком в области введения филлера. Отек возник после инфекции верхних дыхательных путей и длился более недели. Впоследствии он был вылечен антигистаминными препаратами и пероральным приемом преднизона.

В описываемых случаях ОВР возникала в в течение 24-48 ч. после введения мРНК вакцин от COVID-19 (Pfizer или Moderna) — первой или второй дозы. Это более короткий временной промежуток, чем при классической иммуноопосредованной гиперчувствительности. Всем пациентам был рекомендован прием низких доз ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (иАПФ).

Почему они эффективны в случае поствакцинальных ОВР? Как известно, основным путем вхождения SARS-CoV-2 в клетку являются рецепторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ2), которыми изобилуют в том числе клетки кожи, включая лимфоциты, фибробласты и адипоциты. В норме связанный с мембраной растворимый АПФ2, выполняя защитную функцию, связывается со своим рецептором и катализирует превращение провоспалительного ангиотензина II (АнгII) в метаболиты ангиотензина 1-7. Рецептор-связывающий домен спайкового белка COVID-19 необратимо связывается с мембранным АПФ2, инициируя слияние мембран и проникновение в клетку, эффективно подавляя АПФ2 и способность локального контроля уровня АнгII. Накопление АнгII усиливает экспрессию провоспалительных агентов, которые являются сильнодействующими хемоаттрактантами и активаторами нейтрофилов. Результатом чего является сужение сосудов, а также пролиферативный, протромботический и профибротический ответ. Наконец, было показано, что АнгII активирует гликопротеин CD44, который экспрессируется на поверхности многих клеток кожи и имеет сродство к связыванию свободной внеклеточной гиалуроновой кислоты, особенно низкомолекулярной, что является еще одной вероятной причиной реакционной способности инертных филлеров гиалуроновой кислоты.

Остаточное количество филлера гиалуроновой кислоты присутствовало в описанных выше случаях в течение 8 мес и более. Это много, учитывая, что обычно филлер начинает разрушаться через 3–5 мес. Считается, что ОВР возникает в результате катаболизма филлера с образованием короткоцепочечных молекул ГК с низкой молекулярной массой. Возможно, на возникновение ОВР влияет подключение других факторов, например развитие биопленки. Остаточные частично разрушенные цепи ГК в центре субклинической, покоящейся гранулемы, содержащей CD8 + и CD4 + Т-клетки и макрофаги, вокруг которой располагаются фибробласты, фиброзная ткань (после заживления ран) и микроциркуляторное русло кожи (после ангиогенеза) могут содержать высокую концентрацию АПФ2. Авторы постулируют, что высокие уровни АнгII могут стимулировать воспаление в этой среде вокруг гранулемы, вызывая иммунный ответ при помощи CD8+ , TH1, что приводит к клиническим результатам при участии ОВР.

Эффект иАПФ проявляется благодаря блокаде продукции АнгII и уменьшению количества субстрата для АПФ2, тем самым компенсируется снижение регуляции АПФ2, вторичное по отношению к связыванию спайкового белка. Терапевтические преимущества иАПФ в уменьшении воспаления можно объяснить таким сдвигом в сторону противовоспалительного ответа, вызванного ангиотензином 1-7. Кроме того, использование такого иАПФ, как лизиноприл (с быстрым началом действия), снижает индуцированную ангиотензином II секрецию альдостерона корой надпочечников, что приводит к увеличению экскреции натрия и, следовательно, увеличивает отток воды. Как следствие, наблюдается уменьшение интерстициального отека и быстрое снятие отека лица, связанного с ОВР.

Авторы предлагают использовать в качестве начальной дозы 5 мг лизиноприла с возможностью ее увеличения до 10 мг, если после после 5 мг наступает минимальное улучшение, на протяжении по крайней мере 1–2 дней (лучше 3–5). Наряду с его использованием для облегчения острого состояния, специалисты ААД предлагают возможность профилактического использования иАПФ перед вакцинацией, например, для предотвращения ОВР у тревожных пациентов с длительной историей применения филлеров, или для минимизации риска развития ОВР после второй дозы вакцины, если ОВР возникла после первой дозы.

Таким образом, терапия иАПФ в представленном обзоре обеспечила быстрое клиническое улучшение без необходимости применения потенциально иммуносупрессивных доз пероральных кортикостероидов, которые могут притупить иммуноглобулиновый ответ на гликопротеин SARS-CоV-2 или вызвать другие нежелательные побочные эффекты. Однако нужно отметить, что авторы в целом считают, что ОВР в ответ на вакцину против COVID-19 могут пройти самостоятельно (а также указывают, что антигистаминные препараты, которые также можно назначать, обычно дают весьма ограниченный эффект.). Но для правильной оценки естественного течения ОВР, связанной с COVID-19, потребуется проспективное контролируемое исследование, как и для подтверждения эффектов иАПФ.

Подробнее о самых актуальных исследованиях из мира инъекционной косметологии и других направлений эстетической медицины вы можете прочитать в следующем номере журнала «Косметика и медицина Special Edition» №2-2021, который уже совсем скоро выйдет из печати.

Источник:

Munavalli G.G., Knutsen-Larson S., Lupo M.P., Geronemus R.G. Oral angiotensin-converting enzyme inhibitors for treatment of delayed inflammatory reaction to dermal hyaluronic acid fillers following COVID-19 vaccination-a model for inhibition of angiotensin II–induced cutaneous inflammation. JAAD Case Rep 2020 Mar 2.