Почему ответ различается

Отклик рубцовой гипертрофической ткани на лазерное лечение разный: у одного пациента рубец становится мягче и светлее, у другого динамика едва заметна, а иногда показатели ухудшаются. Группа исследователей из Великобритании сопоставила ответ на абляционный фракционный углекислотный (СО₂) лазер с клеточным составом рубца. Результаты опубликованы в Communications Medicine в 2026 году [1].

Помощь при ожогах требуется примерно 11 млн человек в год [2], рубцевание развивается у 32–72% пострадавших [3]. Фракционный СО₂-лазер создает микроскопические зоны термического повреждения, разделенные участками неповрежденной кожи. Это запускает ремоделирование, а восстановление идет из сохраненных участков ткани.

Как проходило исследование

Участвовали 14 взрослых с гипертрофическими послеожоговыми рубцами: 9 мужчин и 5 женщин. Возраст — 46,57 ± 4,23 года (20–70), давность рубца — 21,71 ± 6,45 года (2–65). Площадь ожогового поражения составляла в среднем 50,31 ± 7,25% общей площади поверхности тела (total body surface area, TBSA), диапазон — 10–85%.

Использовали Lumenis UltraPulse CO2 с режимами SCAARFX и/или DeepFX. SCAARFX: 110–150 мДж, плотность 3%. DeepFX: 17,5–20,0 мДж, плотность 5%. В обоих случаях — форма 2, размер 10, один импульс, частота 300 Гц, интервал 0,5 с, без активного охлаждения. Обработку выполняли за один проход. Курс — три сеанса с интервалом три месяца, наблюдение до одного года от первой процедуры.

Работа проспективная, пилотная: за участниками наблюдали по заранее заданному плану, сравнивая состояние рубца у одного и того же пациента до и после лечения. Отдельной группы без лечения не было; исследование носит разведочный характер.

Для анализа клеток использовали метод секвенирования РНК единичных клеток (single-cell RNA sequencing, scRNA-seq) — с его помощью было проанализировано 116 759 клеток. Использовали 16 биоптатов рубца от четырех пациентов — двух с хорошим и двух со слабым ответом — и три образца здоровой кожи. Биоптаты диаметром 5 мм брали исходно, через 3 недели, 6 месяцев и 1 год.

Ответ оценивали по модифицированной Ванкуверской шкале (modified Vancouver Scar Scale, mVSS), с помощью ультразвуковой толщинометрии, Cutometer, колориметрии и наблюдательской части шкалы оценки рубцов пациентом и наблюдателем (Patient and Observer Scar Assessment Scale — Observer, POSAS-O).

Результаты

Клинические различия сопровождались особенностями клеточного состава рубца. Рассмотрим оба уровня ответа на лечение.

Клеточное разнообразие рубцовой ткани

Анализ клеточного состава провели на биоптатах четырех участников — двух с хорошим и двух со слабым клиническим ответом. Это разведочные данные небольшой выборки, поэтому наблюдаемые различия не доказывают, что именно клеточный состав обусловил ответ на лечение [1].

• В рубце соседствуют разные типы клеток. Помимо фибробластов, обнаружили клетки сосудов, перициты, кератиноциты, меланоциты, шванновские, лимфоидные и миелоидные клетки. Это показывает, что рубцовая ткань — не однородная фиброзная масса, а сложное клеточное сообщество.
• Фибробласты тоже неоднородны. В их популяции выделили пять подклассов: секреторные папиллярные, секреторные ретикулярные, провоспалительные, миофибробласты и мезенхимальные. Их соотношение различалось у участников.
• При хорошем клиническом ответе чаще выявляли мезенхимальные фибробласты и повышенную экспрессию генов, связанных с организацией внеклеточного матрикса, в том числе COL14A1, POSTN и SPARC. Авторы связывают этот профиль с ремоделированием ткани и регенеративными особенностями.
• При слабом ответе была выше доля провоспалительных фибробластов и сохранялись признаки воспалительной активности. Среди выявленных особенностей — экспрессия генов CXCL14, JUN и TNC, а также генов HLA-кластера в иммунных клетках. Дольше сохранялась экспрессия хемокинов CXCL9 и CCL19; расчетные сети межклеточных взаимодействий с участием иммунных клеток и эндотелия также отличались.

В целом результаты указывают на разные клеточные профили: при хорошем ответе заметнее были признаки перестройки матрикса, при слабом — признаки сохраняющегося воспаления. Роль хронического воспаления в патологическом рубцевании обсуждалась и в более ранних публикациях [4, 5], а в этой работе клеточные особенности исследовали в контексте лазерного лечения.

Влияние возраста рубца на результат лазерной коррекции

Изменения рассчитывали как процент снижения признака: положительное значение — улучшение, отрицательное — ухудшение. Результаты для рубцов менее 6 лет и более давних соответственно:

• Толщина кожи по ультразвуку: 14,12 ± 7,08% vs −23,00 ± 13,30%.
• Общий балл mVSS: −0,48 ± 5,93% vs −25,48 ± 8,99%.
• Васкуляризация: −1,88 ± 9,78% vs −57,29 ± 19,24%.
• Общее впечатление наблюдателя по POSAS-O: 15,71 ± 8,12% vs −32,14 ± 12,91%.
• Оценка толщины по POSAS-O: 1,67 ± 13,94% vs −59,52 ± 13,04%.

Для всех перечисленных межгрупповых различий p < 0,05. Давность рубца коррелировала с рангом результатов: r = 0,6974, p = 0,0071; более давние рубцы занимали худшие позиции.

У более давних рубцов средние значения сместились в сторону ухудшения: толщина, васкуляризация, общий балл mVSS и оценки POSAS-O в среднем оказались хуже, чем до лечения. Но и у менее давних рубцов положительная динамика была не по всем параметрам: mVSS и васкуляризация там тоже изменились в отрицательную сторону, хотя заметно меньше. Значимыми в статье были различия между группами, а не сдвиги внутри каждой из них, поэтому речь идет о групповых средних, а не о прогнозе для отдельного пациента.

Цвет менялся в обеих группах без значимых межгрупповых различий. Во всей выборке цветовое различие относительно исходного состояния (ΔE) увеличилось с 5,93 ± 0,76 на третьем месяце до 19,64 ± 2,70 через год (p = 0,0005). Однако по большинству остальных показателей значимого улучшения для всей выборки не выявили.

Что ограничивает выводы исследования

Большинство молекулярных результатов получено при анализе РНК: они показывают, какие гены активны в клетках, но не позволяют напрямую судить о количестве соответствующих белков. На белковом уровне авторы проверили лишь коллагены I и III и тканевой ингибитор металлопротеиназ 1 (TIMP1). При слабом ответе на лечение активность гена TIMP1 была повышена, однако соответствующего увеличения количества белка не обнаружили. Поэтому выявленные изменения активности генов нельзя автоматически считать подтвержденными изменениями белкового состава рубца.

В исследовании участвовали всего 14 человек, а секвенирование РНК единичных клеток провели на образцах четырех участников. Этого недостаточно, чтобы считать обнаруженные клеточные особенности надежными предикторами ответа на лечение. Самым «молодым» рубцам было 2 года, поэтому результаты не описывают ответ недавно сформировавшихся рубцов.

Контрольной группы без лазерного лечения не было. Следовательно, нельзя уверенно отделить изменения, связанные с процедурой, от изменений, которые могли происходить в рубцовой ткани независимо от нее. Данные о нежелательных явлениях авторы не представили: это не означает, что осложнений не было, и не позволяет оценить безопасность лечения по этой работе.

Практические выводы

Суммируя данные статьи, с ответом на лечение связаны:

• Давность рубца — единственный из изученных клинических факторов со значимой связью с результатом. Этот фактор стоит учитывать при планировании курса фракционного СО₂-лазера и обсуждении ожиданий, не превращая шестилетнюю границу в универсальный критерий отбора.
• Соотношение фибробластов: мезенхимальные сопровождали хороший ответ, провоспалительные — слабый.
• Воспаление и состав иммунного инфильтрата: слабому ответу на лечение сопутствовала сохраняющаяся иммунная активность.
• Обмен сигналами между клетками. При слабом ответе на лечение анализ РНК указывал на возможное усиление ряда сигнальных связей между фибробластами, иммунными клетками и клетками сосудистого эндотелия. Такие связи могут участвовать в поддержании воспаления и фиброза, однако их реальную активность и влияние на результат лечения еще предстоит подтвердить.
• Профиль генов: при хорошем ответе выше экспрессия COL3A1 и COL1A1, при слабом — активнее воспалительные программы.

Для пола, возраста пациента, локализации рубца, площади ожога и индекса массы тела значимых различий не выявили. Однако в исследовании участвовали всего 14 человек, поэтому отсутствие статистически значимых различий еще не означает, что эти факторы не влияют на результат лечения.

Различия клеточного состава и активности генов помогают искать объяснение неодинаковому ответу рубцов на лазерное лечение. Авторы обсуждают, можно ли в будущем улучшить слабый ответ, дополнительно воздействуя на процессы воспаления и фиброза. Среди возможных мишеней — сигнальный путь миостатина (MSTN), а также TIMP1, CXCL14 и COL3A1, связанные с регуляцией матрикса и воспалительными процессами. Такие вмешательства в исследовании не испытывали, но наблюдения дают подсказку, в каком направлении искать ответы и что проверять в следующих работах.

Источники

1. Chen Y.-Y., Mahony C., Turner J. et al. Cellular heterogeneity in hypertrophic burn scars in response to carbon dioxide laser therapy. Commun Med (Lond) 2026; 6: 336.
2. World Health Organization. Burns. Fact sheet. 2018.
3. Lawrence J.W., Mason S.T., Schomer K., Klein M.B. Epidemiology and impact of scarring after burn injury: a systematic review of the literature. J Burn Care Res 2012; 33(1): 136–146.
4. Ogawa R. Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis. Int J Mol Sci 2017; 18(3): 606.
5. Schaffrick L., Ding J., Kwan P., Tredget E.E. Molecular features of hypertrophic scars after thermal injury: is there a biologic basis for laser therapy? Adv Wound Care (New Rochelle) 2022; 11(4): 163–178.